Les hémorroïdes sont des vaisseaux sanguins présents à l’état normal dans le canal anal, chez tout le monde. On ne parle de maladie hémorroïdaire que lorsqu’ils gonflent et provoquent des symptômes : douleur, démangeaisons, tuméfaction, saignement. Le signe qui pousse le plus souvent à consulter, un saignement rouge dans les selles ou sur le papier toilette, ne s’attribue jamais soi-même aux hémorroïdes : c’est aussi le premier signe du cancer colorectal, et seul un examen médical tranche entre les deux. Un premier saignement, un saignement qui change d’aspect, ou un saignement après 50 ans, imposent tous une consultation avant toute conclusion.
Hémorroïdes et maladie hémorroïdaire : deux choses différentes
Les hémorroïdes sont un réseau de vaisseaux artériels et veineux qui existe, à l’état normal, dans le canal anal de chaque personne. Il en existe deux réseaux : un réseau externe, situé sous la peau à l’entrée de l’anus, et un réseau interne, situé plus haut sous la muqueuse. Le réseau interne joue un rôle physiologique réel : il forme un coussinet qui participe à la fermeture complète du canal anal, donc à la continence des selles.
La maladie hémorroïdaire est l’ensemble des troubles qui apparaissent quand ces vaisseaux se gonflent et s’irritent. Dans le langage courant, on dit simplement « hémorroïdes » pour parler de cette maladie, mais l’organe et l’affection ne sont pas la même chose : tout le monde a des hémorroïdes, une minorité développe une maladie hémorroïdaire symptomatique. Environ un adulte sur trois en a souffert au moins une fois dans sa vie, autant chez les hommes que chez les femmes, avec un pic de fréquence entre 40 et 65 ans.
Hémorroïdes internes ou externes : ce que ça change aux symptômes
La distinction entre interne et externe n’est pas un détail anatomique : elle détermine ce que la personne ressent.
- Les hémorroïdes internes sont situées plus profondément, sous la muqueuse. Elles ne se voient pas et, la plupart du temps, ne se sentent pas. Leur seule expression est souvent un saignement au moment de la selle, ou une tuméfaction qui s’extériorise par l’anus lors d’un effort ou d’une selle : c’est le prolapsus, qui peut se réintégrer tout seul, être repoussé par la personne, ou devenir permanent si la maladie évolue depuis longtemps.
- Les hémorroïdes externes sont situées sous la peau, à l’entrée de l’anus, donc visibles et palpables. Elles sont à l’origine de la plupart des douleurs, des démangeaisons et des gonflements ressentis. C’est aussi sur ce réseau externe que survient la complication la plus brutale : la thrombose.
La thrombose hémorroïdaire : une crise à part, brutale et très douloureuse
La thrombose hémorroïdaire externe correspond à la formation d’un caillot de sang à l’intérieur d’une hémorroïde. Elle se traduit par l’apparition brutale d’une tuméfaction bleutée à l’entrée de l’anus, associée à une douleur intense, souvent entourée d’une zone rouge et gonflée. Elle survient volontiers après un effort physique important, en particulier le vélo, ou après un traumatisme comme un accouchement.
Ce caillot ne migre pas : il n’y a donc aucun risque d’embolie pulmonaire. En revanche, la douleur impose souvent une prise en charge médicale rapide, et la guérison, spontanée ou après un geste chirurgical, prend généralement de 5 à 15 jours. La thrombose des hémorroïdes internes existe aussi, mais elle est plus rare.
Fissure anale : le diagnostic avec lequel on confond le plus
La fissure anale est une déchirure de la peau qui recouvre la partie basse de l’anus. C’est une affection fréquente, bénigne, mais nettement plus douloureuse que la maladie hémorroïdaire. Elle résulte le plus souvent d’une combinaison de constipation, de contraction excessive du sphincter anal, et d’une vascularisation locale insuffisante à l’endroit précis où siègent 90 % des fissures.
La différence qui compte, et qui échappe le plus souvent au grand public, tient au temps. Le saignement hémorroïdaire est indolore et s’arrête dès que l’anus se referme après la selle. Celui de la fissure s’accompagne au contraire d’une douleur à type de brûlure qui commence pendant l’émission des selles, peut sembler disparaître quelques minutes, puis revenir et persister plusieurs heures, parfois plusieurs semaines. C’est cette signature temporelle, une douleur qui traîne bien après le passage aux toilettes, qui distingue le mieux les deux affections l’une de l’autre.
| Signe | Hémorroïdes | Fissure anale |
|---|---|---|
| Douleur | Absente en dehors d’une thrombose | Brûlure pendant la selle, persistant ensuite plusieurs heures |
| Saignement | Sang rouge, parfois abondant, s’arrête à la fermeture de l’anus | Sang rouge, peu abondant, traces sur le papier toilette |
| Signe visible | Petite boule, tuméfaction extériorisée | Pas de boule ; une languette de peau peut rester après cicatrisation |
| Évolution | Crise de quelques jours, tendance à la récidive | Guérison le plus souvent, récidive si la constipation persiste |
Ce qui favorise une crise
Aucun de ces facteurs ne cause la maladie hémorroïdaire à lui seul, mais ils en déclenchent ou en aggravent les crises :
- la constipation, à cause des efforts de poussée, de la position assise prolongée aux toilettes, et de certains laxatifs ;
- un épisode de diarrhée, par irritation locale ;
- la grossesse, l’accouchement et le post-partum : environ un tiers des femmes enceintes ont des hémorroïdes, surtout en fin de grossesse, et 20 % après l’accouchement ;
- l’âge, qui relâche progressivement les tissus de soutien de la région anale ;
- certains sports (vélo, équitation) et le port répété de charges lourdes, mais aussi, à l’inverse, la sédentarité ;
- le surpoids (voir comment savoir si on est en surpoids), même si la maladie touche aussi des personnes minces ;
- l’alcool et les plats très épicés.
Un premier saignement par l’anus, ou un saignement qui se répète, impose une consultation pour un examen proctologique. C’est cet examen, et lui seul, qui vérifie qu’il s’agit bien d’hémorroïdes et non d’une autre maladie : rectocolite hémorragique, fissure anale, polype du côlon, cancer colorectal. En cas de doute sur l’origine du saignement, une coloscopie est prescrite. Avoir déjà des hémorroïdes connues ne dispense jamais de cette vérification lors d’un nouvel épisode.
Les signes qui imposent une consultation sans attendre
Au-delà de la règle générale sur tout saignement, certains signes appellent un avis médical dans la journée, sans attendre :
- un saignement anal important et répété, de sang rouge ;
- des selles anormalement noires ;
- une douleur anale intense accompagnée d’une fièvre supérieure à 38 °C ;
- une douleur anale soudaine et très intense, qui fait craindre une thrombose hémorroïdaire ;
- une douleur associée à l’impossibilité d’aller à la selle depuis plus de 48 heures.
En dehors de ces situations d’urgence, une douleur inhabituelle ou persistante dans le bas-ventre mérite aussi d’être évaluée par un médecin : ce n’est pas toujours d’origine anale, comme le détaille notre article sur comment savoir si un mal de ventre est grave.
Après 50 ans, un saignement fait d’abord chercher autre chose
Le cancer colorectal fait l’objet d’un dépistage organisé entre 50 et 74 ans, sur la base d’un test immunologique réalisé à domicile tous les deux ans, pris en charge par l’Assurance Maladie. Cette tranche d’âge n’est pas arbitraire : c’est celle où le risque de cancer colorectal augmente, et c’est pour cette raison que tout saignement anal survenant à partir de 50 ans, même chez une personne qui a des hémorroïdes connues, fait rechercher en priorité une autre cause avant de l’attribuer à la maladie hémorroïdaire.
Les symptômes du cancer colorectal sont peu spécifiques et peuvent se chevaucher avec ceux d’une pathologie anale bénigne : constipation d’apparition récente ou qui s’aggrave, diarrhée qui ne passe pas, selles plus étroites que d’habitude, sensation d’évacuation incomplète du rectum. Le sang dans les selles, rouge ou plus foncé, en est un signe d’alerte à part entière. À un stade plus avancé peuvent s’ajouter une perte de poids inexpliquée, une grande fatigue, ou une anémie découverte par hasard lors d’une prise de sang faite pour un autre motif. Notre article comment savoir qu’on a un cancer détaille l’ensemble de ces signaux généraux.
Face à une suspicion, le médecin traitant adresse à un gastro-entérologue, qui pratique un toucher rectal et, le plus souvent, prescrit une recto-coloscopie : c’est le seul examen qui permette de visualiser directement les parois du côlon et du rectum, de réaliser des biopsies si nécessaire, et de confirmer ou d’écarter formellement un cancer. Aucun signe extérieur, aucune ressemblance avec une crise hémorroïdaire déjà vécue, ne remplace ce contrôle : c’est l’examen, pas la conviction du patient, qui tranche.