Vous souhaitez savoir si vous êtes en Affection Longue Durée (ALD) et ainsi bénéficier de l’exonération du ticket modérateur ? Ce guide est là pour vous aider à comprendre les démarches à suivre et les critères nécessaires afin de profiter d’une prise en charge optimale.
Définition et spécificités des affections longue durée
L’ALD concerne les patients atteints d’une maladie grave ou chronique, pour laquelle ils ont besoin de soins et de traitements coûteux et prolongés. Les bénéficiaires sont exonérés du ticket modérateur, c’est-à-dire qu’ils ne payent pas la part des frais qui reste normalement à leur charge après intervention de l’Assurance Maladie.
Deux types d’affection sont concernés :
- Les ALD spécifiques, avec une liste de 30 maladies définies par décret et régulièrement révisées;
- Les ALD hors liste, répondant à certaines conditions : incapacité importante au travail ou besoins thérapeutiques costauds et irréguliers.
Vérification des droits à l’ALD
Pour connaître vos droits à l’ALD, vous pouvez consulter votre compte Ameli sur le site de l’Assurance Maladie, où toutes les informations relatives à votre dossier vous sont accessibles.
Inscription à Ameli et consultation de votre espace personnel
Pour accéder à votre compte, il suffit de vous rendre sur le site d’Ameli et de créer un espace personnel avec votre numéro de sécurité sociale et une adresse e-mail valide. Une fois connecté, cliquez sur “Mes démarches en 2 clics”, puis sélectionnez la rubrique « Régime local des travailleurs non-salariés».
Si vous êtes déjà inscrit sur le site d’Ameli, rendez-vous directement dans votre espace personnel pour consulter vos droits et vérifier si vous êtes couvert en ALD.
Analyse de l’attestation de droits à l’exonération du ticket modérateur
Pour savoir si vous êtes exonéré au titre de l’ALD, il faut consulter votre attestation de droit délivrée par l’Assurance Maladie. Celle-ci est téléchargeable depuis votre compte Ameli et indique les informations suivantes :
- Votre identité, numéro de sécurité sociale et coordonnées;
- L’organisme qui gère votre dossier;
- Les dates de début et fin de prise en charge;
- Enfin, le code de prise en charge, qui correspond aux maladies prises en charge au titre de l’ALD.
- Ainsi, si le code de prise en charge commence par un “1”, cela signifie que vous souffrez d’une affection longue durée;
- En revanche, si ce code est strictement inférieur à “100”, vous n’êtes pas concerné par l’ALD.
La procédure pour être reconnu en ALD
S’il s’avère que vous souffrez d’une affection longue durée mais que votre attestation ne mentionne pas de prise en charge, il faut réaliser certaines démarches auprès de l’Assurance Maladie pour faire reconnaître vos droits.
Demande d’accord préalable de l’Assurance Maladie
Pour entamer cette démarche, votre médecin traitant doit remplir un formulaire cerfa dédié à la demande d’ALD et indiquer les motifs de cette demande. Il le transmet ensuite au service médical de l’Assurance Maladie pour obtenir l’accord préalable, ou non, de celle-ci. La décision est généralement prise dans un délai de deux mois.
Inscription sur la liste des bénéficiaires de l’ALD
Si la demande d’accord préalable est acceptée, l’Assurance Maladie inscrit alors le patient sur la liste des bénéficiaires de l’exonération du ticket modérateur. Une nouvelle attestation de droit, incluant ces informations, est alors éditée et mise à disposition sur le compte Ameli de l’assuré.
Maintenir ses droits à l’ALD : bonnes pratiques et conseils
Afin de pouvoir profiter pleinement des avantages procurés par l’ALD, il convient de respecter certaines règles et de faire preuve de vigilance.
Respectez le parcours de soins coordonné
Pour bénéficier du remboursement intégral, vous devez être pris en charge par votre médecin traitant ou l’un de ses remplaçants. Si vous consultez un autre praticien sans que celui-ci ne vous ait été prescrit, vous pourrez vous retrouver avec des frais non-remboursables.
Mettez à jour vos informations
N’oubliez pas de communiquer tout changement d’adresse, de situation familiale ou professionnelle à l’Assurance Maladie. En effet, certains droits peuvent être suspendus si ces démarches ne sont pas effectuées dans les délais impartis.
Renouvelez votre protocole de soins
Le médecin traitant établit un premier protocole de soins, valide avec l’accord préalable de l’Assurance Maladie, qui précise la durée de prise en charge du ticket modérateur exempte. Ce protocole doit être renouvelé régulièrement selon cette durée et surtout lorsque vous changez de traitement.
Vous êtes désormais mieux informés sur les conditions d’éligibilité, la reconnaissance et le maintien des droits à l’ALD. N’hésitez pas à consulter régulièrement votre compte Ameli pour rester au courant de vos droits et bénéficier au mieux de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de votre affection longue durée.
