Un vrai vertige, celui qui vient de l’oreille interne, se reconnaît d’abord à sa nature : une illusion de mouvement rotatoire, comme si la pièce ou le corps tournait sur lui-même, et non une simple sensation de tête vide ou de jambes en coton. Une fois ce tri fait, trois maladies expliquent plus de la moitié des vertiges diagnostiqués, et elles se distinguent surtout par la durée de la crise et par les signes qui l’accompagnent. Le médecin confirme ensuite l’origine par un examen clinique précis, en particulier l’étude des mouvements des yeux, jamais par une liste de symptômes qu’on coche seul.
Vertige, sensation vertigineuse ou malaise : la distinction qui oriente tout
Dans le langage courant, « j’ai des vertiges » recouvre des expériences très différentes, et la moitié des gens qui emploient ce mot décrivent en réalité autre chose. Faire le tri prend quelques secondes et change déjà l’endroit où chercher.
Le vertige vrai donne « l’illusion que l’environnement (murs, sols, plafonds, objets) se met à bouger », ou l’impression de se déplacer soi-même dans l’espace, le plus souvent selon un mouvement circulaire. C’est cette illusion de rotation qui pointe vers un trouble de l’équilibre, donc vers l’oreille interne ou, plus rarement, vers les voies nerveuses qui la relient au cerveau.
La sensation vertigineuse est proche mais différente : pas d’illusion de mouvement de l’environnement, plutôt une impression de déséquilibre, de tangage ou d’ébriété, qui apparaît debout ou en marchant et disparaît dès qu’on s’assoit ou qu’on prend appui. Elle peut aussi venir d’un trouble de l’équilibre, et mérite le même bilan.
Le malaise est autre chose : une faiblesse avec sensation de tête vide, de flottement, parfois un voile noir. Il n’est pas lié à un trouble de l’équilibre. Il oriente vers une hypoglycémie, une chute de tension, une crise d’angoisse ou un problème cardiaque, des pistes qui n’ont rien à voir avec l’oreille interne. Décrire au médecin « la pièce tourne » plutôt que « j’ai la tête qui tourne » lui fait gagner un temps précieux.
Le mécanisme : pourquoi l’oreille interne fabrique un vertige
L’équilibre est assuré par le système vestibulaire, une partie de l’oreille interne composée des canaux semi-circulaires et du système otolithique. Les canaux sont remplis d’un liquide dans lequel flottent de minuscules cristaux, les otolithes. Comme des billes flottant dans un verre d’eau, ils se déplacent selon les mouvements de la tête, et cette information part par le nerf vestibulaire vers le tronc cérébral et le cervelet, qui commandent en retour les réflexes musculaires de l’équilibre.
Un vertige d’origine vestibulaire vient donc d’une atteinte à l’un de ces trois niveaux : l’oreille interne elle-même, le nerf vestibulaire, ou les voies centrales du tronc cérébral et du cervelet. C’est cette dernière possibilité, plus rare, qui change tout : un vertige peut avoir la même allure et venir malgré tout du cerveau plutôt que de l’oreille. C’est pour cette raison que la durée de la crise et les signes qui l’accompagnent comptent davantage que l’intensité ressentie.
Trois causes vestibulaires, et ce qui les distingue en pratique
Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) tient à un dépôt anormal d’otolithes dans un canal semi-circulaire. Lors d’un mouvement de la tête, ces cristaux se déplacent et le cerveau interprète cela comme une rotation brutale. La crise dure typiquement moins d’une minute, souvent moins de trente secondes, elle est déclenchée par un changement de position précis, comme se retourner dans le lit ou lever la tête vers une étagère, et elle se répète dans les mêmes conditions pendant plusieurs semaines. Aucun autre symptôme n’accompagne la crise, et entre deux épisodes la personne ne se plaint de rien.
La névrite vestibulaire est une atteinte inflammatoire du nerf vestibulaire, le plus souvent d’origine virale. Elle donne une seule grande crise, brutale, qui oblige souvent à s’allonger et qui dure plusieurs jours sans interruption avant de régresser progressivement. La personne tient mal debout, a des nausées et des vomissements, mais ne présente ni surdité ni acouphènes : l’audition reste intacte, ce qui la distingue immédiatement de la maladie de Ménière.
La maladie de Ménière tient à une augmentation de pression dans le labyrinthe de l’oreille interne, d’une seule oreille en général. Elle donne des crises intenses de vingt minutes à quelques heures, avec nausées, acouphènes, une sensation d’oreille pleine et une perte d’audition, toujours du même côté. C’est cette triade auditive, absente des deux autres causes, qui la signe.
| Cause | Durée de la crise | Déclencheur | Ce qui la distingue |
|---|---|---|---|
| Vertige positionnel bénin | Moins d’1 minute | Un mouvement précis de la tête | Aucun trouble auditif, se répète à l’identique |
| Névrite vestibulaire | Plusieurs jours, en continu | Aucun, installation brutale | Audition normale, station debout très difficile |
| Maladie de Ménière | 20 minutes à quelques heures | Aucun, par crises | Acouphènes, oreille pleine, baisse d’audition |
Identifier une cause vestibulaire précise et, le cas échéant, exécuter la manœuvre qui la traite demande un examen clinique et un geste technique appris. La Haute Autorité de santé est explicite sur ce point pour le vertige positionnel bénin : la maîtrise de ces gestes ne s’improvise pas, et un professionnel non formé doit réorienter vers un confrère spécialisé. Une manœuvre tentée seul, vue en vidéo, peut appliquer le mauvais geste au mauvais canal et aggraver la crise.
Quand ce n’est pas l’oreille : les signes qui orientent vers le cerveau
Une minorité de vertiges viennent d’une atteinte des voies vestibulaires centrales, dans le tronc cérébral ou le cervelet, et non de l’oreille interne. Le point commun des signes qui doivent y faire penser : ils ne s’expliquent pas par un trouble de l’équilibre isolé. Une difficulté à parler, une vision double ou une perte de vue brutale, une faiblesse ou un engourdissement d’un côté du corps, une impossibilité totale de tenir debout même soutenu, ou un traumatisme crânien récent ne sont pas des symptômes d’oreille interne. Le mal de tête inhabituel et les mouvements anormaux des yeux en dehors de toute crise comptent aussi parmi ces signes d’alerte.
Ces signes définissent une urgence, et notre article sur la gravité d’un vertige détaille la conduite à tenir dans ce cas précis, numéros à composer compris. Ici, ce qu’il faut retenir, c’est que leur seule présence suffit à écarter l’oreille interne de la liste des causes probables : elle ne fait pas parler de travers et ne paralyse pas un membre.
Une autre catégorie mérite d’être distinguée sans confusion : le malaise. Une baisse de tension au lever, une hypoglycémie ou un trouble du rythme cardiaque donnent une sensation de tête vide qui ressemble à un vertige pour qui la décrit mal, mais qui n’a rien à voir avec le système vestibulaire. Le bilan, dans ce cas, se fait du côté de la tension artérielle, du cœur et de la glycémie, pas de l’oreille.
Les examens qui confirment l’origine
La consultation commence par un interrogatoire détaillé sur les caractéristiques du vertige : s’agit-il de la première crise, combien de temps dure-t-elle, l’installation a-t-elle été progressive ou brutale, qu’est-ce qui la déclenche. Le médecin traitant, l’ORL ou le neurologue étudie ensuite les mouvements des yeux à la recherche d’un nystagmus, ces mouvements anormaux de va-et-vient qui accompagnent la plupart des vertiges vestibulaires, évalue l’équilibre par des tests de position, et examine les tympans à l’otoscope. Un examen neurologique complet vient écarter ou confirmer une piste centrale.
Pour le vertige positionnel bénin, la Haute Autorité de santé retient le test de Dix-Hallpike comme examen de référence : une manœuvre de position précise, réalisée par le professionnel, qui déclenche le nystagmus caractéristique et confirme quel canal est en cause. Elle ne remplace pas l’interrogatoire et ne se pratique pas à la maison.
Selon l’orientation donnée par l’examen clinique, d’autres examens complètent le tableau : une audiométrie si une baisse d’audition fait suspecter une maladie de Ménière ou une autre atteinte de l’oreille, une vidéonystagmographie qui enregistre les nystagmus provoqués par des épreuves caloriques pour explorer la fonction vestibulaire, ou une imagerie, scanner du rocher pour les structures osseuses de l’oreille, IRM pour le cerveau et le nerf auditif, lorsqu’une cause centrale reste possible. Une otite chronique mal soignée peut aussi, plus rarement, léser l’oreille interne et provoquer des vertiges : c’est une raison de plus de ne pas laisser traîner une otite qui ne guérit pas.
Ce que la réponse du médecin change concrètement
Une fois l’origine posée, la suite diffère nettement selon la cause. Un vertige positionnel bénin relève d’une manœuvre de repositionnement faite par un médecin ou un masseur-kinésithérapeute formé, en général en une ou deux séances. Une névrite vestibulaire bénéficie d’une rééducation vestibulaire, des exercices qui apprennent au cerveau à compenser le nerf touché. La maladie de Ménière demande un suivi ORL au long cours, parfois un traitement de fond. Aucune de ces prises en charge ne se déduit d’une recherche sur internet : elles supposent d’abord d’avoir confirmé de quelle case il s’agit, et c’est précisément ce que sert l’examen clinique décrit plus haut.